Marca da bollo
da € 14,62

	MODELLO C
	da compilare solo se ammessi al corso
	
(la marca da bollo si applica solo 
per l’iscrizione a un Corso di 
Perfezionamento o a un Corso
di Formazione)
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi
di Genova

Il/La  sottoscritt_  ____________________________________ - ___________________________________________ 
		 (Cognome)  				       (Nome)

nato/a a ___________________________________________ - _________________________  il  ________________ 
                 (luogo di nascita)                                                                                     Provincia o Stato estero

di cittadinanza ____________________________________________________________________________________

residente a _______________________________________________________ - ______________________________ 
                       (luogo di residenza)                                                                                                                        Provincia o Stato estero

in _____________________________________________________________________________ CAP ____________
       (indirizzo)

Tel __________________________ Cellulare _____________________ Email ________________________________
CHIEDE
di perfezionare l’iscrizione al

□ Corso di Perfezionamento o Corso di Formazione
□ Master di primo livello
□ Master di secondo livello

in:______________________________________________________________________________________________
     (denominazione del corso)

attivato presso la Facoltà  di _________________________________________ per l’anno accademico ____________.

A tal fine allega (barrare solo le caselle che interessano):

□ Fotocopia della carta d’identità
□ Ricevuta del versamento previsto dal bando di concorso
□ Marca da bollo da € 14,62 (solo per iscrizione ad un Corso di Perfezionamento o ad un Corso di Formazione)

Genova,……………………………………..

Il dichiarante ………………………………………..