MODELLO A	

									Al Magnifico Rettore
 		dell’Università degli Studi
di Genova

Il/La  sottoscritt_  ____________________________________ - ___________________________________________ 
		 (Cognome)  				       (Nome)
nato/a a ___________________________________________ - _________________________  il  ________________ 
                 (Luogo di nascita)                                                                                     (Provincia o Stato estero)
di cittadinanza ____________________________________________________________________________________
residente a _______________________________________________________ - ______________________________ 
                       (Luogo di residenza)                                                                                                              (Provincia o Stato estero)
in _____________________________________________________________________________ CAP ____________
       (Indirizzo completo)
Tel __________________________ Cellulare _____________________ Email ________________________________

CHIEDE di  essere ammesso  al

□ Corso di Perfezionamento o Corso di Formazione
□ Master di primo livello
□ Master di secondo livello

in:______________________________________________________________________________________________
     (Denominazione del corso)
attivato presso la Facoltà  di _________________________________________ per l’anno accademico ____________.

A tal fine dichiara, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione di essere in possesso del/i seguenti titolo/i di studio:

•	di essere in possesso del seguente diploma di scuola media superiore ______________________________________
conseguito presso ________________________________________________ di _______________________________
nell’anno scolastico ____________________________ riportando la votazione di ________/________; 
                                              (campo obbligatorio)
•	di essere in possesso del  diploma di laurea in _________________________________________________________
conseguito secondo l’ordinamento previgente presso la Facoltà di _________________________________________
dell’Università di  _________________________________________________________________________________
in data  ____________________ riportando la votazione di ________/________; 
              	(campo obbligatorio)
•	di essere in possesso del diploma universitario di ______________________________________________________
conseguito presso la Facoltà di _____________________________ dell’Università di __________________________
in data  ___________________ riportando la votazione di ________/__________;
            	 (campo obbligatorio)
•	di essere in possesso del  diploma di laurea in _________________________________________________________
conseguito secondo l’ordinamento vigente presso la Facoltà di _________________________________________
dell’Università di  _________________________________________________________________________________
in data  ____________________ riportando la votazione di ________/________; 
            		 (campo obbligatorio)
•	di essere in possesso del  diploma di laurea specialistica in ______________________________________________
conseguito secondo l’ordinamento vigente presso la Facoltà di _________________________________________
dell’Università di  _________________________________________________________________________________
in data  ____________________ riportando la votazione di ________/________; 
              	(campo obbligatorio)
•	di essere in possesso del  diploma di specialista in______________________________________________________
conseguito presso l’Università di  ____________________________________  nell’anno accademico _____________

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni  mendaci ivi  indicate

Allega (barrare solo la casella che interessa):

•	Curriculum vitae
•	Elenco dei titoli e delle pubblicazioni valutabili per il giudizio di idoneità con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (modello B)

Genova,……………………………………..
Il dichiarante ………………………………………..